电子病历的真实性鉴定

什么是电子病历

     电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

      电子病历的种类包括：门（急）诊电子病历、住院电子病历、其他电子医疗记录。

   随着《电子签名法》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规或规章的颁布和实施，电子病历的合法性问题已经得到解决。但电子病历内容的真实性如何认定？湖北诚实计算机司法鉴定所鉴定专家说：“在医疗纠纷案件中，80%到90%的案件患方会对医方提供的病历的真实性提出质疑，电子病历的真实性就成为了医疗案件纠纷的焦点问题。”

电子病历真实性相关问题

  司法鉴定专家根据多年办理医疗纠纷案件的经验，总结了在案件中遇到的关于电子病历真实性的相关问题：

1、医院提供的是否是电子病历？

  首先电子病历必须是电子介质的，应该按照电子病历基本规范的要求审查其真实性。其次，电子病历需要有电子签名，而目前很多医院采用的并非真正的电子签名。最后，很多医院不知道电子病历如何锁定。

2、电子病历的真实性举证责任如何分配？

  当医方出具电子病历，患方对此提出质疑时，举证责任如何分配？由患方举证病历不真实？由医方举证电子数据自形成之日起未被改动？

3、鉴定什么？

  在医疗纠纷案件的司法鉴定中，通常只鉴定电子病历的形成时间。事实上《电子病历基本规范（试行）》中明确规定了电子病历系统必须保存历次修改的痕迹，但实际司法鉴定中却很少鉴定电子病历原始内容及是否经过修改等。

建议与对策

  鉴于电子病历真实性存在难以判定的问题，陈志华律师提出以下建议和对策：

  第一，建议在案件审查过程中的诉讼各方都应该了解电子病历、电子数据和《电子签名法》的相关知识。

  第二，当患方对医方提供的电子病历真实性提出质疑时，举证责任应由医方承担。

  第三，建议医疗机构采用电子认证机构提供的电子认证服务，如身份认证服务、数字签名服务和时间戳服务。

  第四，并非所有异议均需鉴定解决，例如，可要求医院出具登录记录、历次修改记录等。

  最后，专家认为应该经常发布经典案例，以起到教育和示范作用。

医疗纠纷案件审理的争点问题

  第一，电子病历原件的形成时间

  在卫生部发布的《病历书写基本规范》中，规定了不同病历的书写期限，矫辰法官说：“如果电子病历可以体现出原件形成时间，就可以判断出电子病历是否在规定的期限内完成，进而对电子病历的可采性进行裁量。”

  第二，电子病历的修改时间

  按照卫生部发布的《电子病历基本规范》，在医患双方出现纠纷并对电子病历进行锁定后，医方不可以任意修改电子病历。如果电子病历可以体现出修改时间，就可以判定是否符合规定的修改时间。

  第三，电子病历的修改内容

  《电子病历书写规范》第7条明确规定“病历书写过程中出现了错字，应当用双线划在错字上，保留原记录，并注明修改时间，修改人签名，不可以采用刮、涂等方式掩盖或者去掉原有字迹”。可见，如果电子病历无法体现修改内容，就无法区别修改和篡改，进而降低电子病历的证明力。

  第四，医院以何种方式证明电子病历的完整性

  “医院作为电子病历的持有者，应当承担举证责任，证明电子病历的完整性。”然而，医院以什么方式证明电子病历的完整性是争议的焦点之一。

电子病历证明力的审查方法

 法官认为电子病历证明力的审查，重点在于审查电子病历的原件和完整性。其举证方式为：

  第一，电子认证服务机构以证人或专家辅助人的方式，对医方电子病历采取的加密算法进行初步举证。

  第二，申请司法鉴定机构对电子数据（电子病历）完整性进行鉴定。

什么是电子数据保全？

电子数据保全就是以电子数据形式（文字、图形、字母、数字、三维标志、颜色组合和声音以及上述要素组合等）存在的各类电子数据信息，运用专利技术进行运算、加密固定，载明保全生成标准时间、运算值、档案编号等，防止被人篡改，确保电子数据原始性和客观性的程序及方法。

权威性在哪里？

最新修正的《刑事诉讼法》和《民事诉讼法》均将电子数据列为证据之一种。电子数据保全中心作为有司法公信力的第三方机构，出具的保全证书可作为司法人员和律师分析、认定案件事实的有效证据。同时，电子数据保全中心还可以为受保者提供合作机构出具的公证书或司法鉴定书，在法庭上，这将成为更有法律效力的证据。